Пн - Сб: с 10:00 до 22:00 Вс - ВЫХОДНОЙ

Костная пластика: наращивание костной ткани при имплантации

Костная пластика в ходе дентальной имплантации (другими словами, аугментация кости) представляет собой операцию, которая дает возможность восполнить недостающий объем кости в области установки одного или ряда имплантатов. Необходимость аугментации кости обусловлена тем, что после экстракции зубных единиц у человека – при адентии костный массив подвержен атрофическому процессу, что способствует сокращению альвеолярного отростка (костного ложа) на верхней и/или нижней челюсти.

Наращивание костного массива во время зубной имплантации требуется не только для нормальной работы импланта (с точки зрения дальнейшей его жевательной нагрузки), но и по соображениям результативной эстетики. Чересчур тонкие стенки кости вокруг шейки металлического штифта всегда рассасываются – в итоге уровень десны опускается и оголяется шейка импланта. Свыше 90% всех отрицательных отзывов пациентов после проведения имплантации зубов связаны как раз с недостаточной эстетикой десны вокруг искусственного корня.

Выполнение костной пластики

Наиболее актуальные моменты

1) Вестибулярная костная стенка должна быть толщиной минимум 2,0 мм, еще лучше – 2,5 мм. Если впереди имплант будет прикрыт костной тканью менее 2 мм, то это гарантированно приведет к резорбции кости вокруг шейки изделия, которая будет сопровождаться опусканием уровня слизистой и обнажением стержня изделия. Штифт в таком случае не потеряет в функциональности, но, при установке в зоне улыбки – внешний вид десны вокруг импланта с течением времени окажется эстетически недопустимым.

2) Толщина перегородки кости между имплантом и корнем соседней зубной единицы должна составлять не менее 2,5 миллиметров. При меньшем расстоянии проявится другая проблема. Считается нормальным, что вокруг шейки изделия всегда имеется небольшая убыль костного массива. Если костная перегородка между штифтом и корнем зуба очень маленькая – рассасывание кости затронет не только участок вокруг импланта, но и у корня соседней зубной единицы. Вследствие чего произойдет опускание уровня слизистой и отсутствие десневого сосочка между зубами (т. е. неэстетичный внешний вид).

3) Костная стенка между двумя по близости находящимися имплантами должна быть толщиной не меньше 3,0 миллиметра. Иначе, как в предыдущей ситуации пациенту обеспечена заметная резорбция кости между штифтами, что обязательно способствует опусканию десны в этой зоне, отсутствию десневого сосочка, обнажению импланта (неэстетичный внешний вид).

Причины развития дефицита костного массива

1) Главная причина недостатка объема кости заключается в происходящей атрофии (рассасывании) костной ткани, возникающей в зоне удаленных зубных единиц. Это обусловлено тем, что кость утрачивает опору в виде корня зубной единицы, а также тем, что без него на костную ткань прекращает осуществляться естественная нагрузка. В результате – объем костного массива сокращается. Причем это бывает, и по высоте, и по ширине альвеолярного отростка челюсти.

2) Еще одна причина заключается в травматичной экстракции разрушенных зубных единиц хирургами-стоматологами. Как правило, при удалении специалист не обращает внимание на необходимость сохранности костных перегородок альвеолы вокруг зубных единиц, обрубая их щипцами. Если вы после экстракции зубной единицы вы планируете установку импланта, то выполнять подобную операцию желательно у хирурга-имплантолога, который будет стараться по максимуму сохранить ткань кости.

Существует 3 варианта рассасывания кости –

По типу резорбции врач подбирает подходящую технологию костной пластики, рассчитанную на восполнение костного ложа по ширине и/либо высоте.

Костная пластика при дентальной имплантации: отзывы

Разработано большое количество различных технологий выполнения костной пластики, но условно они подразделяются на две крупные категории.

Популярные методики следующие:

Все перечисленные манипуляции осуществляются под местным обезболиванием, в некоторых случаях (настаивании пациента) врач предложит внутривенную седацию. Длительность оперативного вмешательства бывает в пределах от 1 до 2 часов, что обусловлено используемой технологией, объема и трудоемкости операции. Снятие швов происходит на 10 день.

Внимание: все технологии обладают как преимуществами, так и недостатками. По результатам гистологии после выполнения наращивания костного массива различными способами – строение новой кости бывает разным, что способствует дальнейшему рассасыванию уже вновь наращенной кости. Более того, последующее развитие событий обусловлено природой костного трансплантата.

1. Расщепление альвеолярного отростка –

Способ нашел применение, если наблюдается резорбция костного массива по вертикали, чтобы увеличить толщину отростка. Такая операция может проводиться на обеих челюстях. Это наиболее результативный метод расширения альвеолярного отростка на сегодняшний день, который при этом характеризуется небольшой себестоимостью. Имеется ряд типов подобного расщепления, но более подробно мы остановимся на технологии «Split-Control», позволяющей одномоментно выполнить и расширение, и вживление имплантов.

Что представляет собой методика «Split-Control»

после отслоения слизисто-надкостничных лоскутов по середине гребня выполняется пропил на высоту предстоящего импланта. Затем специалист намечает отверстие под штифт(ы) и в подготовленные лунки ввинчиваются спредеры. Применяя их разные по размеру – возможно восполнить ширину гребня и моментально поставить имплант.

По бокам изделия всегда имеется зазор, который врач заполняет костным трансплантатом, его кстати можно положить с излишком и снаружи альвеолярного отростка, прикрыв специальной резорбируемой мембраной. После этого происходит ушив раневой поверхности, за ним следует этап ожидания остеоинтеграции импланта, продолжающийся примерно 3-4 месяцев.

Преимущества методики –

Благодаря расщеплению гребня формируется костный дефект, имеющий костные перегородки со всех сторон (но не сверху). Это позволяет обеспечить оперативный и качественный остеогенез, поскольку губчатая кость в глубине отростка включает большое количество кровеносных сосудов, остеобластом, мезенхимальных клеток.

Почему намного худший вариант повысить ширину кости не путем расщепления, а методом фиксации костных фрагментов либо стружки с внешней стороны кортикальной пластики альвеолярного отростка? В действительности, внешний кортикальный слой достаточно плотный и в нем почти нет сосудов. Таким образом, трансплантируемый костный трансплантат будет длительное время прорастать сосудами, формирование кости замедляется, возрастает опасность развития осложнений данной операции.

Операция не нуждается в дорогостоящих костных материалов и мембраны, благодаря тому, что это трехстеночная патология внутри костного ложа, а не снаружи его. Здесь помогут бюджетные материалы, к примеру, костный материал «Остеодент-К» и мембраны «Остеодент-Барьер». Хотя при желании можно воспользоваться и более дорогим «Bio-Oss».

Установка штифтов в рамках данной методики практически всегда возможна моментально. Если искусственные корни будут интегрированы позднее, то между медицинскими манипуляциями должно пройти всего 3-4 месяца, что намного быстрее, в сравнении с прочими технологиями костной пластики.

Важно: разработаны несколько вариантов технологии расщепления. При «Split-Control» выполняется лишь пропил по гребню отростка и два пропилов по вертикали на толщину кортикальной пластинки. Однако есть разновидность такого метода, где осуществляется также дополнительный пропил по горизонтали на уровне верхней части будущих имплантов, что ведет к абсолютному отсоединению костного блока.

Затем данный блок фиксируется посредством винтов, которые нередко приводят к его неисправности. Импланты в рамках такой технологии устанавливаются не моментально, а через 3-4 месяца. Более того, это достаточно травматичная процедура, имеющая значительный риск развития осложнений. Данная методика может применяться при крайне тонком костном ложе, но некоторые специалисты выполняют ее и тогда, когда в этом нет необходимости.

2. Пересадка костного блока –

Предлагаемый метод предназначен с целью восполнения ширины и высоты альвеолярного отростка. В ходе операции в основном используют аутогенный костный блок (фрагмент извлекается у самого пациента с других челюстных зонах). Забор фрагмента может выполняться в области бугра либо скуло-альвеолярного гребня верхней челюсти, либо в зоне ветви или подбородочной зоны нижней челюсти. В редких случаях блоки аллогенного и ксеногенного характера, что обусловлено их более низкой результативностью.

Преимущества такого метода –

Такое оптимальное решение, позволяющее увеличить кость, дает прекрасный результат. Золотым стандартом технологии выступает аллотрансплантат (костный блок извлечен непосредственно у пациента). При этом особенно важно, чтобы трансплантируемый материал являлся «кортикально-губчатым», т.е. обладал не только кортикальной пластинкой, но и губчатой костной тканью. В таком случае можно надеяться на прогнозируемый и достойный результат трансплантации костного блока.

Недостатки такого метода –

Понадобится дополнительное оперативное вмешательство по забору костного блока.

В ходе операции обычно исключается выполнение одновременного вживления имплантов, поскольку от этого возрастает опасность отторжения штифта и костного материала.

Костные блоки приживаются более продолжительное время, ожидание установки имплантов может достигать примерно 6-8 месяцев. Это обусловлено тем, что привинчивание костного блока осуществляется снаружи челюсти. Кортикальный слой челюстной кости отличается малым количеством сосудов, в связи с чем прорастание сосудов в трансплантируемый костный трансплантат осуществляется достаточно медленно.

Из-за медленного прорастания костного фрагмента сосудами иногда костный фрагмент способен отрываться от челюсти, из-за его некачественного сращения с челюстной остью.

3. Направленная костная регенерация–

Данная методика иногда используется для восполнения ширины и высоты альвеолярного отростка. Более того, если дефицит объема костного массива не является опасным, то одновременно с костной пластикой допускается и интеграция имплантов. Но метод обладает и своими минусами.

НТР предполагает применение 2-х составляющих: костного трансплантата, особой барьерной мембраны, позволяющей обеспечить изоляцию костного дефекта от влияния отрицательных факторов.

Роль барьерной мембраны –

Благодаря барьерной мембране осуществляется придание необходимой формы и объема наращиваемой зоне костного массива, защищающего трансплантируемую кость от резорбции ее клетками-остеокластами (находящимися в надкостнице), предотвращающего механическое влияние мягких тканей слизистой на такой костный материал и его изменение.

Различают разные типы мембран: резорбируемые (Bio-Gaid), нерезорбируемые (Gore-tex лиюбо сетчатые титановые мембраны). Первые с течением времени способны рассасываться самостоятельно и их не требуется удалять, но они намного хуже держат форму в сравнении с сетчатыми титановыми мембранами или мембранами, оснащенными усилением из титана. Такие мембраны недешевы, но выбор дешевых аналогов для данной методики не допускается.

Подбор костного материала –

Имеется большое количество различных материалов: на базе синтетического гидроксиапатита, биополимеров, трикальцийфосфата, биостекла, бычьей кости и пр. Расскажем о самых результативных вариантах костных трансплантатов (по убыванию их результативности).

Применение костного аутотрансплантата –

Аутотрансплантат представляет собой костный материал, взятый у самого пациента с других областей челюстей (к примеру, в форме костной стружки либо костного блока). Недостаток здесь лишь один – требование дополнительной небольшой манипуляции по забору костного фрагмента.

Сочетание аутотрансплантата и ксенотрансплантата

В соотношении 1:1 берут костную стружку (которая извлекается у пациента) – с материалом ксеногенного характера, то есть на базе бычьей кости. Его образцом является «Bio-Oss», позволяющий увеличить объем костной ткани.

Применение аллотрансплантата –

этот вариант костного материала тоже дает хороший эффект, но применяется намного реже. Источник костного материала в данном случае это трупный материал. Подобные материалы приобретаются в специальном банке тканей. Трансплантанты серьезно обрабатываются и абсолютно безопасны, но по психологическим моментам используют их не так часто.

Применение чистого ксенотрансплантата –

«Bio-Oss» используется и без смешивания его со стружкой кости самого пациента, но в этом случае эффект костной пластики снижается.

Внимание: такой способ не всегда дает хорошие результаты. Ведь трансплантат «подсаживается» с внешней стороны кортикальной пластинки челюсти. Новая кость отличается от природной кости, она не оснащена снаружи своей кортикальной пластинкой, в связи с чем способна давать дальнейшую частичную резорбцию.

Поэтому увеличить кость данным методом необходимо «с запасом» на запланированный уровень последующего рассасывания, которая станет более явной при тонком биотипе десны. Этот момент обусловлен тем, что наружные слои кости получают недостаток кислорода и питательных веществ из-за меньшего их снабжения кровью.

Костная пластика: осложнения

Отзывы о костной пластике зависят от работы хирурга. Необходимо четко соблюдать технологию , малейшее отклонение от нее с большой вероятностью ведет к провалу результатов операции и даже отторжению трансплантата. Более того, эффективность операции во многом зависит от качества применяемого костного материала, мембраны.

При обоих методах оперативного вмешательства могут обнажиться мембраны через линию швов, что в большинстве случаев способствует нагноению раны. Применение методики подсадки костного блока при дефиците скорости васкуляризации ведет к отторжению фрагментов костного блока или его всего полностью. И при нагноении и при отторжении нужно непременное удаление всех материалов из под десны.

В случае применения костных блоков происходит потеря объема кости в ходе внедрения его в ткани – иногда до 50%, что бывает критичным и требует еще одной операции. Также может в некоторых ситуациях прижившийся костный блок отрывается (в момент вкручивания импланта на 2 этапе), что обусловлено недостаточной интеграцией блока в свою костную ткань челюсти.

Информация для курящих пациентов

Выполнение костной пластики считается относительным противопоказанием у курильщиков, в особенности при длительном активном курении. Никотин способствует заметному сужению просвета кровеносных капилляров в тканях ротовой полости, что уменьшает кровоснабжение к костному материалу или импланту. Это ведет к кислородному голоданию тканей, что тормозит формирование кости и приживление импланта.

Если пациент желает, чтобы наращивание кости прошло для него без осложнений, то он должен отказаться от вредной привычки минимум за 14 дней до операции и в течение четвырех месяцев после нее. Если установка штифтов выполняется одновременно с костной пластикой, а на втором этапе – пациенту нужно отказаться от сигарет еще раз на этот же самый период. Если отказаться от курения не получается, лучше остановиться на вариантах дентальных имплантов, созданных специально для курящих пациентов и не требующих наращивания объема кости.

Альтернативные решения

Иногда применение имплантов, отличающихся небольшим диаметром, дает возможность полностью отказаться, либо весомо сократить объем операции. Ведь для таких штифтов необходимо намного меньше. Есть модели Straumann, диаметр которых всего 2,9 мм, они изготовлены из уникального материала Roxolid (сочетание титана и циркония). Такой материал существенно надежнее титана и к тому же он отличается намного лучшей остеоинтеграцией – в сравнениями с изделиями из стандартного титана.

За счет таких свойств имплант приобретает лучшую механическую прочность, и способен нести намного больший объем жевательного давления (в сравнении с моделями большего диаметра, изготовленными из классического титана). Единственный недостаток имплантов такого швейцарского бренда – это их более высокая стоимость.

В ситуации недостатка высоты костной ткани (когда выполнение костной пластики у пациента является нежелательным, к примеру, по медпоказаниям) – возможно применение еще одного варианта изделий от Штрауман, под названием «Standard Plus Short». Такие изделия характеризуются длиной всего 4,0 мм и используются как раз в таких ситуациях.

Каким образом избежать костной пластики –

Если наблюдается дефицит ширины или высоты кости и применяется стандартная технология имплантации – тогда наращивание костного массива является обязательным. Но сегодня разработаны две методики, позволяющие отказаться от наращивания кости для имплантации. Первая из них – оптимальное решение в том числе и для курящих пациентов.

1) Базальная (одноэтапная) имплантация, в ходе которой используется особый вариант штифтов, фиксирующийся не в мягкую губчатую кость альвеолярных отростков (как при стандартной технологии), а в более глубинный базальный слой кости, почти не подверженный атрофическим процессам. Технология используется как при частичной адентии, так и с целью несъемного протезирования при полном отсутствии зубов.

2) Протокол имплантации «All-on-4» (доработанный вариант «All-on-6»). Она применима только для несъемного протезирования при полной адентии, и гарантированно позволяет отказаться от выполнения костной пластики. Это возможно за счет того, что установка имплантов осуществляется под разными углами относительно друг друга, таким образом, требуется меньшая высота кости.

Воспользовавшись протоколом имплантации «All-on-4», пациент получает несъемную подковообразную мостовидную протезную конструкцию из 12-14 искусственных зубов, зафиксированную всего на 4 или 6 опорах – в день операции. Разработчиком метода является компания «Nobel Biocare» (Швейцария) – известная как производитель имплантов.